Subarachnoïdale bloedingbloedend in de ruimte tussen de twee binnenste beschermende bedekkingen rond de hersenen, de pia mater en de arachnoïde mater. Een subarachnoïdale bloeding komt het vaakst voor als gevolg van een aanzienlijk hoofdtrauma en wordt meestal gezien bij schedelbreuken of hersenletsel zelf. Sommige autoriteiten geven er de voorkeur aan om traumatische subarachnoïdale bloedingen te classificeren als een afzonderlijke aandoening dan die welke spontaan optreden als gevolg van een gescheurd aneurysma of andere interne pathologie. Klinisch gezien kunnen de twee soorten subarachnoïdale bloeding moeilijk te onderscheiden zijn als er geen duidelijke indicatie van trauma is. Een subarachnoïdale bloeding is typisch symptomatisch, waarbij hoofdpijn en bewustzijnsverandering vaak voorkomen. Eenmaal geïdentificeerd, vereist de subarachnoïdale bloeding onmiddellijke medische aandacht en snelle interventie is noodzakelijk om de kans op een positief resultaat te vergroten.
Anatomie van de schedel en hersenen
De hersenen worden in de schedel beschermd door drie afzonderlijke weefsellagen (hersenvliezen). De binnenste laag, de pia mater, is een dun en delicaat membraan dat op het hersenoppervlak ligt. De tweede laag, de arachnoïde mater, bedekt de hersenen en pia mater, maar volgt niet de contouren van de involuties van de hersenen. De buitenste laag, de dura mater, zorgt voor een dikkere en hardere beschermingslaag.
Deze lagen definiëren drie mogelijke ruimtes voor het verzamelen van bloed: de epidurale ruimte, tussen de schedel en de dura; de subdurale ruimte, tussen de dura en de arachnoïde laag; en de subarachnoïdale ruimte, tussen de arachnoïdale en pia-lagen. Elk heeft zijn eigen potentiële bronnen van bloeding. De pia mater is te nauw gehecht aan de hersenen en te kwetsbaar om als bloedbarrière te fungeren, en daarom is er geen potentiële ruimte tussen de pia en de hersenen om een bloeding te vormen. Een subarachnoïdale bloeding wordt eenvoudigweg gedefinieerd als de aanwezigheid van bloed in de subarachnoïdale ruimte.
Mechanisme van letsel
De subarachnoïdale ruimte is vatbaar voor bloedafname wanneer er schade is aan een van de cerebrale bloedvaten die onder de arachnoïde laag reizen, in de buurt van het oppervlak van de hersenen. Subarachnoïdale bloedingen komen vaak spontaan voor. In deze gevallen is ongeveer 85% van de bloedingen het gevolg van een gescheurd hersenaneurysma. Andere oorzaken van spontane subarachnoïdale bloeding zijn onder meer arterioveneuze misvormingen, anticoagulatietherapie en het gebruik van bepaalde illegale drugs zoals cocaïne.
Traumatische subarachnoïdale bloeding is meestal het resultaat van een aanzienlijke mechanische kracht die op de schedel wordt uitgeoefend. Begeleidende schedelfracturen komen vaak voor, evenals andere soorten bloedingen zoals epidurale en intracerebrale hematomen.
Tekenen en symptomen
In de setting van een spontane subarachnoïdale bloeding staat het kenmerkende symptoom bekend als de "donderklappende hoofdpijn". Deze hoofdpijn komt vrij plotseling en is ernstig. Het wordt door patiënten vaak beschreven als het gevoel alsof iemand ze met een bot voorwerp op het hoofd heeft geslagen. De plotselinge aard en ernst van deze hoofdpijn zijn verschillend en moeten altijd een overweging van een subarachnoïdale bloeding als oorzaak rechtvaardigen. Andere mogelijke symptomen zijn misselijkheid, toevallen, vasospasme en bewustzijnsverlies.
Wanneer een subarachnoïdale bloeding secundair is aan hoofdtrauma, is er doorgaans een constellatie van symptomen die lijkt op die bij alle ernstige hoofdletsels, waaronder verwarring of verlies van bewustzijn, geheugenverlies, duizeligheid of onvastheid, gebrek aan coördinatie, misselijkheid en / of braken of slaperigheid. Als de patiënt helder genoeg is om symptomen te beschrijven, zal hij of zij doorgaans een extreem ernstige hoofdpijn beschrijven. Hoewel de subarachnoïdale bloeding mogelijk niet direct verantwoordelijk is voor neurologische gebreken zoals gevoelloosheid of zwakte aan één kant van het lichaam, kunnen deze tekenen aanwezig zijn als gevolg van gelijktijdig hersenletsel.
Klinische evaluatie en diagnostische tests
Wanneer hoofdtrauma wordt vermoed of niet kan worden uitgesloten, beoordelen eerstehulpverleners en spoedeisende hulpdokters belangrijke factoren zoals de mogelijkheid van trauma aan de cervicale wervelkolom, het bewustzijnsniveau van het slachtoffer, de aanwezigheid van neurologische afwijkingen en de mogelijkheid van schedelfracturen. Elk van deze factoren kan de behoefte aan verdere diagnostiek aangeven, inclusief die voor het testen op subarachnoïdale bloeding.
De aanwezigheid van een subarachnoïdale bloeding wordt meestal bevestigd met een computertomografie (CT) -scan van het hoofd. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen kan ook worden gebruikt. Hoewel MRI meer informatie kan geven over schade aan de hersenen zelf, is het duurder, kost het meer tijd en is het niet bij elke medische instelling beschikbaar. De eerste diagnose wordt daarom meestal gesteld met een CT-scan. Als het klinische vermoeden hoog genoeg is, maar de CT van het hoofd is normaal, kan een lumbale punctie worden uitgevoerd als alternatieve methode om de diagnose te stellen. Als er een subarachnoïdale bloeding aanwezig is, zal het hersenvocht dat wordt verkregen via de wervelkraan bijna altijd tekenen van bloed of bloedproducten vertonen. In het geval van spontane subarachnoïdale bloedingen is een cerebraal angiogram - een intraveneuze, op een katheter gebaseerde procedure - de meest bruikbare test om de bron van de bloeding vast te stellen.
Beheer
Bij spontane bloeding kunnen medicijnen worden toegediend om de bloeddruk en daarmee de intracraniale druk te verlagen. Gescheurde aneurysma's worden afgedicht door chirurgische clips of door het inbrengen van chirurgische spoelen.
Bij een trauma is de oorzaak waarschijnlijk bekend (een directe kracht op de schedel). In deze gevallen zijn er meestal gelijktijdige verwondingen die aandacht nodig hebben, zoals een schedelfractuur. Neurochirurgisch consult is vereist om de volgende stappen in het management te bepalen, waaronder een kathetergebaseerde procedure, een operatie of de plaatsing van een apparaat om de druk in de schedel te bewaken, evenals ondersteunende medicatie.
Ongeacht de oorspronkelijke oorzaak, bloed in de subarachnoïdale ruimte kan ervoor zorgen dat de omringende slagaders spasmen, waardoor de kans op verdere schade aan de hersenen toeneemt. Medicijnen kunnen worden gebruikt om dit fenomeen te voorkomen, en verdere diagnostische tests kunnen helpen bij het bewaken van de hersenvaten. Hydrocephalus veroorzaakt door vochtophoping kan worden verlicht door het inbrengen van drains.
